“十三五”期间，江苏扬中将积极推进医疗保险“四化建设”，即：推进“深度化”体制改革、“精细化”基金监管、“规范化”医保经办、“内涵化”发展方式，不断完善医疗保险公共服务体系，持续提升医保经办服务水平。

　　（一）推进“深度化”体制改革，严控费用增长。

　　1.全面推行分级诊疗机制。美国、英国、澳大利亚等欧美国家已普遍推行双向转诊、远程会诊和预约服务等机制，称为社区首诊制度，即由全科医生充当社区卫生服务的“守门人”，有着一套严格的转诊规范和程序。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊。建议在我市全面推行分级医疗和双向转诊制度，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局。

　　2.推进医保支付方式改革。多年以来，我市医保一直实施的是按服务项目付费。近两年，在各定点医疗机构和药店推出总额预付，在乡镇卫生院推出单病种付费，在兴隆医院推出精神病按床日付费制度，复合式支付方式迈出了第一步。而对照省、市关于支付方式改革的要求，还有较大差距。建议在市内定点医疗机构医疗费用直接结算的基础上，逐步扩大到市外定点医疗机构，对不合理或违规的医疗消费费用实行拒付或按定点医疗服务协议处罚，在更大范围内实施总额预付、按病种付费、按床日付费。

　　3.加快乡镇医疗机构建设。要进一步加强基层医疗卫生服务体系建设，把更多财力、物力投向基层，把更多人才、技术引向基层，加大对社区卫生服务中心和村卫生室的建设力度。要加大基层全科医生培养力度，完善基层医疗卫生机构补偿机制，不断增强基层医疗卫生机构服务能力。通过基层医疗机构的软硬件设施的完善，发挥医保报销比例高的引导作用，将常见病、多发病引向基层就诊。

　　4.加快医药卫生体制改革。医药卫生体制改革不同步，医疗费用增长得不到有效控制，只通过提高医保待遇难以从根本上解决看病贵问题。无限扩大医保基金支付功能在财政资金不能兜底的情况下，必将导致医保基金收不抵支，陷入“医疗费用上涨—收支缺口加大—提高筹资额—费用再上涨”的恶性循环，而且会加重群众缴费负担，不是可持续的运行模式。因此，医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系的改革应同步推进、协调发展。

　　（二）推进“精细化”基金监管，完善基金效能。

　　1. 健全医疗监管内控制度。目前广州、深圳已经实行了病人入院登记备案制度，变药费事后稽查为事前登记、事中监控，全程了解病人的治疗、用药、费用结算等相关信息，最大限度遏制违规行为发生。建议我市要以金保工程信息系统上线为契机，适时组织开展医保反欺诈专项行动，通过信息系统数据分析及时发现医保违规行为，维护基金安全。

　　2.准确定位医疗保险功能。国务院扩大城镇职工基本医疗保险试点时明确低水平、广覆盖、保基本，但近年来不顾风险，一味强调提高医疗保障待遇，医保基金超支的压力越来越大。《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，如财政资金不能兜底必将导致医保基金崩盘。建议我市医疗保险的保障功能要与经济发展和基金收入的增长相适应，做到可持续。

　　3.科学合理制定报销范围。药品、医用材料和诊疗项目要实行分级管理，制定不同的结算标准，既要将疗效好特别是费效比高的药品纳入医保，又要能有效限制过度使用贵重药品，引导医生和患者合理用药。

　　4.提升医疗保险救助效用。基本医疗保险要制定一个合理可行的保障水平，要对患重大疾病的贫困家庭和边缘贫困家庭通过医疗救助解决他们就医难和因病返贫等问题，避免出现少数富人占有过多医保基金的现象，富人的医疗高消费应通过参加商业补充医疗保险等途径解决。

　　（三）推进“规范化”医保经办，强化机构职能。

　　1.引进医疗保险谈判机制。医保与医疗、医药方的谈判机制虽然在国际上早已是通行做法。目前，镇江市建立了医疗费用基金预决算指标和结算过程谈判平台，淮安市实行了总额预算下的病种分值结算办法都是有益的探索。建议我市把建立谈判机制作为深化医药卫生体制改革的重要内容，提高医疗保险经办人员的专业素养，建立药品和耗材评审的专家委员会，增强谈判的内生动力，完善医疗保险制度基本的、稳定的长效机制。

　　2.加强医疗保险管理职能。医疗保险管理和服务的对象除了参保单位和参保人，还有定点医疗机构和定点零售药店，涉及多方利益。医保基金现收现付，基金支出具有很强的不确定性和不可预见性，无法象养老金那样事先制定统一的标准。由于医疗保险与其它社会保险差异较大，其复杂程度和管理的难度明显高于其他社会保险，因此建议赋予医疗保险有别于其他社会保险的管理职能。

　　3.统一管理医疗、工伤、生育保险。全国目前大多数地区医疗、工伤、生育保险都由一个机构统一经办，医疗、工伤、生育保险有许多相同之处，特别是工伤保险，与医疗保险使用相同的药品报销目录。我市由于不在一个机构经办，有些申请不到工伤支付的人就钻医保、工伤信息不共享的空子隐瞒实情转移到医保支付，增加了医保基金的流失。建议我市整合三大保险，实现统一经办。

　　（四）推进“内涵化”发展方式，加快法制建设。

　　1. 行政权力让位于机制建设。回顾我国医保制度改革发展的历程，在很大程度上表现为行政力量的推进。实践证明，我国行政力量推动全民医保，显现出了“集中力量办大事”的优势，欧美国家几十年、上百年才能办到的事情，我们只用几年或十几年就办到了。但是目前学术界普遍认为全民医保的高速发展也是以牺牲机制建设，以高投入低效率、医疗资源浪费、保障绩效不高、制度的公平性、可持续性受损等为代价的。因此，必须深刻总结和反思，要让行政权力让位于机制建设，真正让机制在完善全民医保的决策过程和运行中发挥基础性、关键性乃至决定性作用。建议将我市全民医保制度的机制大体可分为三大类：一是制度架构类，即①筹资机制，②保障机制，③责任分担机制，④保障待遇调整机制；二是制度运行类，即⑤医疗服务价格形成机制，⑥购买方的参与机制，⑦公平竞争机制，⑧引入市场机制；三是制度保障类，即⑨医疗服务与保障绩效的评价机制，⑩监管机制。把这三大类、10 个主要机制建立健全起来并真正发挥作用，全民医保的常态化发展才有可靠的机制支撑。

　　2. 实现医保“现代化”治理。国际社会保障制度改革发展的趋势表明，实现全民医保的良好治理是实现制度公平可持续的重要载体。所有改革在一定意义上说都是政策的调整，医保制度改革也不例外。但在全民医保政策体系基本形成以后，要把注意力转向制度运行。建议我市在加强规范、科学、精细的管理的同时，要加大综合、开放、多元、系统的现代治理力度，不断完善全民医保的治理结构、治理体系和不断提高治理能力。

　　3.逐步实现“法治”医保。法制的稳定性、严肃性、权威性、可靠性是全民医保制度实现稳健运行和常态化发展的根本保证。只有把全民医保的各项工作和举措纳入法制的轨道，制度运行和发展才不会因决策者的变动和注意力的转移而摇摆不定。建议我市要整合统一医保制度和管理体制，用居民依法参保取代居民“自愿参保” ，确保居民参保的稳定性，避免随机性和逆向选择。